Allgemeine Schadensmeldung
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Versicherungsnehmer:
Name:
Adresse:
Tel. Nr.:
Schadenstag:
Schadensort:
Uhrzeit:
Behördliche Aufnahme:


Wie ist der Schaden entstanden:
(Restzeichen: 2500)
Was wurde beschädigt, entwendet (Art, Marke, Type, Baujahr, etc.) oder Wer wurde geschädigt (bei Verletzungen):
(Restzeichen: 2500)
Wenn fremde Sache/Personen be-/geschädigt wurden (Gegenstand, Name, Adresse, Telefonnummer):
(Restzeichen: 2500)
Sonstige Bemerkungen:
(Restzeichen: 1000)
Ort, Datum:
Unterschrift des Versicherungsnehmers: